Faire mieux sans se ruiner
par
Jean-Claude St-Onge
L’auteur
enseigne la philosophie au Collège Lionel-Groulx; il est l’auteur de plusieurs ouvrages, dont Les dérives de l’industrie de la santé (Écosociété, 2006)
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Faire mieux sans se ruiner par
Jean-Claude St-Onge |
Quatre enjeux sont à envisager lorsqu’il s’agit de trouver des pistes de solution aux ratés de notre système de santé : la pertinence de certains services médicaux, la gestion des listes d’attente, l’utilisation rationnelle et optimale des médicaments et, enfin, la prévention.
Il ne se passe pas une semaine sans que les urgences bondées ou les listes d’attente ne fassent la manchette. Notre système de santé serait-il devenu un canard boiteux, un puits sans fond nécessitant sans cesse de nouvelles ressources? Est-il possible de faire mieux sans se ruiner?
Nombreux sont ceux qui prétendent que les délais d’attente dans notre système de santé sont dus à une « capacité de production » insuffisante. Il suffirait d’ajouter de l’argent pour pallier ces difficultés. Or le problème est plus complexe qu’il n’y paraît, de l’avis même du conseiller du gouvernement fédéral en matière de listes d’attente, le docteur Brian Postl. Si l’ajout de ressources peut s’avérer nécessaire dans certains cas, des études montrent que certains services médicaux ne sont pas pertinents et mobilisent donc des ressources inutilement.
Par exemple, en 1997, le Conseil médical du Québec estimait qu’une part importante des examens diagnostiques et des actes thérapeutiques étaient non seulement discutables, mais inutiles, voire même dangereux1. Récemment, une équipe de l’Université de Colombie-Britannique a évalué la pertinence de six chirurgies électives. Ses conclusions montrent que 94 % des remplacements de la hanche seraient justifiés. Cependant, du côté des opérations de la cataracte, l’intervention la plus courante au Canada, l’étude dévoilait que 26 % des patients ont connu une détérioration de leur vision et 31 % ont été opérés même s’ils avaient une vision presque parfaite. Dans la même veine, une étude publiée dans le New England Journal of Medicine montrait qu’après avoir suivi une batterie de tests sur deux ans, les patients ayant subi une arthroscopie du genou avec lavage ne se portaient pas mieux que ceux qui avaient subi une chirurgie placebo avec incision et sans arthroscopie.
Toujours de l’avis du docteur Postl, le financement ciblé pour cinq secteurs prioritaires dont les cataractes, la hanche et le genou prévu par l’entente fédérale/provinciale de 2004 et la décision de Québec d’allonger 14 millions de dollars supplémentaires en octobre 2006 pour ces interventions, n’est pas nécessairement la réponse adéquate. D’autant plus que des études réalisées en Grande-Bretagne et en Suède dévoilent que l’ajout de ressources n’a qu’un effet temporaire et peut amener à négliger des secteurs où les besoins sont prioritaires2.
Récemment, l’angioplastie – suivie de la pose d’une armature pour maintenir une artère ouverte – est devenue une intervention controversée, particulièrement lorsqu’elle est pratiquée douze heures ou plus après une crise cardiaque. Selon le docteur Calvin Weisberger (cité dans The New York Times du 13 décembre 2006) : « On procède à un grand nombre d’angioplasties et de pontages sans preuve scientifique de leur efficacité. »
Le docteur Michael Rachlis, conseiller en analyse de santé, a récemment démontré qu’une meilleure gestion des listes d’attente peut contribuer à régler une partie du problème3. En effet, puisque chaque médecin a sa propre liste, il arrive que les services chirurgicaux soient sous-utilisés. De nombreuses expériences citées par Rachlis indiquent que la mise en commun de ces listes peut réduire substantiellement les temps d’attente. Par ailleurs, Rachlis a également démontré que le réaménagement des services peut s’avérer une solution efficace. Il donne l’exemple de la réorganisation des services à la Clinique du sein de Sault-Ste-Marie. Avant cette restructuration, les femmes attendaient pour une mammographie. Lorsque celle-ci était positive, elles attendaient de nouveau pour leur examen aux ultra-sons et patientaient une troisième fois pour une biopsie. À la suite d’une meilleure intégration de ces procédures, les trois interventions ont souvent lieu le même jour, ce qui a fait chuter les listes d’attente de 75 %.
Sur un autre plan et bien qu’elle implique un ajout de ressources, la création de cliniques publiques spécialisées dans les chirurgies mineures, comme le Queensway Surgicentre à Toronto, s’avère plus efficace et moins chère que la création de cliniques privées. La clinique peut profiter des bénéfices de la spécialisation qu’on attribue au secteur privé, elle réduit les coûts d’administration (puisqu’elle est affiliée à un grand hôpital, elle n’a pas besoin de son propre service des Ressources humaines, n’a pas de directeur général, etc.), et ne prend pas de marge de profit. Des étudesmontrent que les établissements à but non lucratif coûtent moins cher, fournissent généralement de meilleurs services et ont un taux de mortalité inférieur4.
Les médicaments constituent l’élément le plus inflationniste du système – ils augmentent à un rythme qui est plus de deux fois plus rapide que l’ensemble des dépenses en santé – et ils absorbent une partie plus élevée du budget de la santé que les médecins et les infirmières. Le Canada prescrit presque deux fois plus de médicaments que les Pays-Bas et le Danemark. Par exemple, selon l’Institut canadien d’information sur la santé, le Canada dépense l’équivalent de 634 $US par habitant en médicaments, contre 340 $US au Danemark. Or, les grands indices en matière de santé, tels que la mortalité infantile et l’espérance de vie, sont pratiquement identiques dans les deux pays.
Au Québec les dépenses en médicaments par rapport à l’ensemble des dépenses en santé s’élèvent à 20 % contre 17,5 % pour la moyenne canadienne. Le rapport Romanow soulignait que les régies d’assurance maladie paient les médicaments à large usage de trois à six fois trop cher. Si elles pouvaient négocier les prix comme les hôpitaux le font, notre facture de médicaments diminuerait substantiellement. En outre, la consommation québécoise de médicaments génériques s’élève à seulement 38 % contre 49 % en Colombie-Britannique. Dans mon livre Les dérives de l’industrie de la santé (p 138-142), j’ai calculé qu’en ramenant la consommation québécoise au niveau de la Colombie-Britannique, nous économiserions 215 millions de dollars en une seule année! Par ailleurs, il existe au Québec ce qu’on appelle la règle des 15 ans. En vertu de cette mesure, Québec continue de rembourser le produit breveté pendant cinq années supplémentaires au plein prix, même si le générique est sur le marché. En moyenne les brevetés coûtent 2,6 fois plus cher que les génériques. Cette mesure s’est traduite par des déboursés inutiles de plus de 200 millions de dollars en sept ans. Le comité canadien sur la résistance aux antibiotiques estime que « 50 % des antibiotiques oraux prescrits ne sont pas nécessaires ». En plus de coûter cher, d’accroître la résistance des bactéries, ils peuvent paver la voie aux infections nosocomiales en perturbant la flore intestinale.
C’est à coup de millions que l’industrie pharmaceutique met en marché des nouveautés. Ces nouveautés, dans la majorité des cas, ne sont pas plus efficaces ni plus sûres que les anciens produits, mais coûtent beaucoup plus cher – notamment pour rembourser les dépenses promotionnelles. Par exemple, les nouveaux anti-psychotiques sont remboursés par la RAMQ à un taux qui est 76 à 200 fois plus élevé que les anciens produits comme la perphénazine. Selon une étude des National Institutes of Health des États-Unis, il n’y a pas de raison de les préférer à ce vieux médicament (voir Les dérives de l’industrie de la santé, p. 201-206). MonsieurRobert Goyer,un ancien président du Conseil du médicament du Québe c,évaluait que l’anti-ulcéreux le plus populaire et le plus cher a coûté 60 millions de dollars de trop, car des solutions de rechange moins chères existaient et faisaient aussi bien l’affaire dans la plupart des cas.
La prévention est l’enfant pauvre de notre système de santé. Elle exigerait du temps et de nombreuses rencontres entre les médecins, les autres professionnels de la santé et les patients.Malheureusement, dans le système actuel, la médecine préventive ne fait pas ses frais et les cliniques qui se spécialisent en prévention ont de la difficulté à survivre. Le mode de rémunération des médecins, qui sont payés à l’acte, est en partie responsable de cette situation – puisque cela les encourage à se tourner vers des interventions plus payantes (comme par exemple l’angioplastie). De toute façon, les conseils sur l’alimentation et le conditionnement pourraient être offerts par des diététistes et des entraîneurs, mieux formés et moins coûteux que les médecins pour ces fonctions.
Mentionnons enfin quelques autres moyens devant être mis en oeuvre : la révision de la loi sur les brevets (seules les véritables nouveautés devraient être brevetées) et l’abolition de la règle des 15 ans; l’éducation sanitaire indépendante des fabricants qui ont un intérêts dans les produits de santé; l’assurance médicaments universelle; la formation du personnel.
La quasi-totalité de ces solutions ne nécessitent aucun ajout de ressources. Au contraire, elles permettraient d’économiser des sommes importantes pouvant être utilisés là où la nécessité se fait sentir. En revanche, elles impliquent une réforme en profondeur du système de santé. Si elles ne sont pas mises en œuvre et que nous continuons sur la même voie, c’est le régime public et toute la population qui écoperont.
1..Voir D. Contandriopoulos, R. Blais, M.-P. Pomey, « De la difficulté de remplir une baignoire qui fuit. » Commentaires sur le document : Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de qualité, GRIS, mars 2006, p. 6-7.
3. Voir Public Solutions to Health Care Wait Lists, Canadian Centre for Policy Alternatives, déc. 2005, p. 22-23.
4. Voir Canadian Health Services Research Foundation, Myth : For-profit ownership of facilities would lead to a more efficient health system ; voir aussi, P. J. Deveraux et al., « A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private non-profit hospitals », Journal de l’Association médicale canadienne, 28 mai 2002.
Référence : St-Onge, Jean-Claude, « Faire mieux sans se ruiner », Relations, juin 2007 (717), p.18-20.
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avril 2008