Remède néolibéral pour la santé

REMÈDE NÉOLIBÉRAL POUR LA SANTÉ

par Marie Pelchat
L'auteure est porte-parole de la coalition Solidarité Santé

Le rapport de la Commission Clair sur les services de santé et les services sociaux propose d’affaiblir encore davantage le système public québécois.

Le Québec investit suffisamment dans la santé. C’est du moins le constat que fait le rapport Clair. Pourtant, le Québec est celle des dix provinces canadiennes, après Terre-Neuve, qui investit le moins en santé par citoyen. Puisque le problème ne réside pas dans le manque d’argent, le rapport propose d’allouer un pourcentage du budget gouvernemental ou du PIB à la santé et de faire plafonner les dépenses globales. Cette stratégie va tout à fait dans le sens de la logique néolibérale de rationalisation. Dans un contexte de baisses d’impôts entraînant la diminution du budget global, l’allocation d’un pourcentage mène inévitablement à des coupures. Le plafonnement du budget global qui ne tient pas compte de la spécificité des enveloppes budgétaires se traduit également, dans la pratique, par des coupures dans les services directs à la population. L’année dernière, par exemple, le budget des établissements a tout juste suivi l’augmentation du coût de la vie alors que les budgets alloués à la rémunération des médecins et aux médicaments ont crû chacun de 19 %.

Le rapport remet en question les principes qui règlent actuellement la santé et qui garantissent le droit à des services, sans égard au statut et au revenu : l’universalité, l’accessibilité, la gestion publique, l’intégrité à travers l’offre d’une gamme de services relativement complète, et, finalement, la gratuité interdisant toute surfacturation et ticket modérateur. Il propose de les remplacer par trois principes plus " modernes " : la solidarité, l’équité et la compassion. Mais la solidarité est vide de sens si elle n’est pas fondée sur des principes vérifiables. L’équité, elle, signifie que chacun contribuera dorénavant à la mesure de ses moyens. Quant au principe de compassion, il renvoie au " conservatisme compatissant " de George W. Bush, qui se situe à l’opposé du droit fondamental à la santé. Dans la mesure où nous sommes des victimes méritantes, il nous sera consenti des " privilèges ". On a beau lire à la loupe les 400 pages du rapport, et autant de pages en annexes, le seul droit fondamental qui soit reconnu par la Commission est celui " de se procurer des services non couverts ".

La Commission propose la révision constante du panier de services assurés, ce qui ne fera qu’accroître un système de santé à deux vitesses. Depuis 1982, toutes les révisions se sont en effet soldées par le retrait de services assurés, ces services – qui avaient été reconnus comme essentiels – étant dorénavant couverts par des assurances privées.

La Commission recommande la création de la caisse d’assurance autonomie pour parer à la " catastrophe " du vieillissement de la population. Elle serait financée par une contribution fiscale obligatoire basée sur les revenus individuels de toute provenance. Tous les revenus des individus seront comptabilisés, incluant l’aide sociale, le supplément de revenu garanti et le salaire minimum. Cette nouvelle " taxation " ne sera pas régie par la logique progressive de l’impôt sur le revenu, qui reconnaît un niveau non imposable, mais sera plutôt du type de l’assurance médicaments, encensée par la Commission, qui définit un seuil de besoin essentiel à partir duquel commence la contribution. Alors que le seuil de faible revenu se situe à 17 000 $ pour une personne seule, le seuil de besoin essentiel est à 10 400 $. La différence est grande.

La plus belle promesse de la Commission est celle de la constitution de groupes de médecine familiale. En fait, la proposition est inspirée d’un modèle développé par la firme SECOR, spécialisée dans l’élaboration de plans d’affaires. On peut lire dans la revue de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) en quoi consiste ce modèle. " Les médecins préfèrent que leur cabinet soit considéré comme une entreprise plutôt que comme un organisme public, mais pour obtenir cette reconnaissance, ils doivent se comporter comme s’ils géraient une compagnie. Il ne s’agit pas pour le médecin de modifier son rôle professionnel, mais d’en acquérir un second, celui d’entrepreneur. Parallèlement la firme SECOR juge nécessaire d’améliorer la rentabilité financière des cliniques " (Le médecin du Québec, mars 2000). On peut douter que cet objectif entrepreneurial de rentabilité soit compatible avec une médecine familiale!

Sous prétexte de la multiplication des cliniques privées, la Commission renonce aux CLSC, réduits à n’être que la porte d’entrée des services psychosociaux. Ce soi-disant constat a cependant été le fait d’une stratégie de la FMOQ, elle-même, comme le reconnaît fièrement Le médecin du Québec : " La nouvelle orientation suggérée dans le rapport SECOR constitue un changement majeur aussi important que le coup de barre donné en 73. À cette époque, les CLSC naissants risquaient de devenir la porte d’entrée des soins médicaux généraux. La Fédération a alors poussé les cabinets privés à se regrouper en cliniques et en polycliniques, une opération réussie. "

Pour financer cette réforme, le rapport prévoit un système de capitalisation, selon le modèle américain des HMO (Health Maintenance Organisation) : pour chaque citoyen inscrit dans un groupe de médecine familiale, le gouvernement versera à ce groupe de 1500 $ à 2000 $ pour l’ensemble des services médicaux de base d’une personne. Ce mode de financement a deux grands effets pervers. Comme le montant versé est fixe, le médecin, pour accroître sa rentabilité, a intérêt à ne pas choisir une clientèle qui demande beaucoup de temps, comme cela se passe aux États-Unis. Ce mode de financement invite aussi au rationnement des services.

La Commission Clair donne son aval aux cliniques affiliées, titre qui désigne en fait les hôpitaux privés. Comme le montre l’expérience albertaine, ces hôpitaux privés se concentreront sur les actes médicaux rentables, laissant au secteur public tout ce qui ne l’est pas. On pourra alors dire : " Regardez le secteur privé, il est beaucoup plus performant que le secteur public ".

La Commission Clair propose aussi de transformer les conseils d’administration des régies régionales de la santé en conseils d’experts capables de faire des plans d’affaires et d’évaluer les résultats. Elle propose de remplacer les 21 personnes élues qui les composent – dont 4 proviennent du milieu communautaire – par 14 experts dont un député, nommés par le gouvernement. Elle nous rassure sur le rôle des citoyens : un forum de citoyens sera créé. Mais les seules recommandations qu’il pourra faire au conseil d’administration porteront sur les questions relatives à la satisfaction de la clientèle!

Tout cela montre bien l’orientation néolibérale privilégiée par la Commission. La nomination récente, par le gouvernement québécois, de Claude Montmarquette à la présidence du Groupe de travail sur l’assurance médicaments confirme cette tendance. Ce groupe a été créé à la demande d’organisations progressistes pour évaluer la possibilité d’un régime universel d’assurance médicaments. Formé à l’École de Chicago, fief de la pensée néolibérale, Claude Montmarquette déclara peu après sa nomination qu’il était contre toute intervention de l’État. Il ajoutait que si les groupes de citoyens, les organisations communautaires et les syndicats siégeaient sur ce comité, il se retirerait aussitôt! Peut-on encore avoir des doutes sur les intentions de notre gouvernement?

Référence : Pelchat, Marie, "Remède néolibéral pour la santé", Relations, avril-mai 2001 (668), p. 4-5.

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