Relations : Les questions de santé mentale sont habituellement considérées comme le monopole de la psychiatrie. À cet égard, l’essor de la médication témoignerait des progrès de ce champ de la médecine. N’est-ce pas là une vision un peu simpliste?

Alain Ehrenberg : La médication est de plus en plus controversée, via son extension à de nouvelles populations (les enfants, par exemple) et de nouvelles cibles (anxiodépressifs, psychopathies, névroses). L’idée de progrès s’y est souvent mélangée à celle de danger pour l’humain (le rapprochement avec les drogues) ou à celle de superficialité (les molécules agiraient surtout sur les symptômes).

D’un côté, on cherche toujours le secret de l’âme, surtout en biologie. Ainsi, un article assez récent de la prestigieuse revue Cell, dont un des auteurs, Eric Kandel, a reçu un Nobel en 2000, estime que les biologistes vont pouvoir établir un jour les bases biologiques de la conscience. D’un autre côté, sur le plan clinique, sur celui de l’efficacité thérapeutique, on ne guérit pas plus les psychoses qu’aux débuts des neuroleptiques, dans les années 50, mais on peut mieux agir sur certains syndromes. C’est la même chose avec la dépression : l’extension des prescriptions, via les nouveaux antidépresseurs, s’est accompagnée d’une tendance à voir se multiplier les rémissions partielles, les rechutes, voire la chronicisation. Le chronique est d’ailleurs un personnage en voie d’extension non seulement en psychiatrie, mais plus généralement en médecine : la distinction palliatif-curatif s’estompe, et on parle plutôt d’accompagnement, de projets de vie avec le mal. La guérison s’éloigne.

On doit donc moins parler, sur un plan global, de progrès que de redéfinition des problèmes : le mieux-être et la qualité de vie, dont la santé mentale est un aspect, sont désormais une des grandes cibles de la médecine. La notion de qualité de vie vient des maladies chroniques, comme le diabète ou les psychoses. Une société de mieux-être est une société où, en poussant un peu les choses, on ne guérit plus de rien. À cet égard, il faut noter que l’émergence et la diffusion des thèmes du mieux-être et de la santé mentale (qui inclut aujourd’hui la maladie mentale) se sont faits à un moment particulier de nos sociétés, moment qui – à partir des années 1960 en Amérique du Nord et en Europe – voit la dimension sociale de l’individu se transformer.

Rel. : La façon de penser la maladie mentale semble ainsi indissociable du cadre social dans lequel elle s’inscrit. Est-ce à dire que la façon dont une société est structurée détermine ou balise la façon dont elle pense – et éventuellement agit sur – la santé mentale?

A. E. : " Détermine " suppose une causalité, un mécanisme. D’une manière générale, en biologie et en médecine aujourd’hui, on raisonne plutôt en termes d’entités pathologiques résultant de multiples facteurs. Ce sont des risques plus que des causes, des calculs de probabilité plus que des mécanismes. Or en matière de comportement humain, nous nous trouvons – et les biologistes, y compris les généticiens, le reconnaissent – dans le domaine le plus complexe. Il ne faut jamais oublier que si l’homme a un corps, il vit aussi en société. Le sujet, c’est à la fois le corps et le social. C’est ainsi que l’espèce est constituée. Elle doit, à la différence des singes ou des fourmis, mettre en forme la coexistence humaine, la coexistence des uns et des autres – c’est à ce problème qu’on se réfère quand parle de " symbolique " ou d’institution. Autrement dit, pour comprendre comment la façon d’aborder la maladie mentale a changé dans le temps, il faut situer l’analyse des problèmes dans un raisonnement anthropologique. Pour qu’une " maladie " existe, qu’il s’agisse de maladie cardio-vasculaire ou de dépression, il faut une combinaison de relais sociologiques, d’acteurs, de normes sociales, médicales et politiques.

Rel. : La prise en compte de la dimension sociale de la maladie mentale devrait-elle pour autant éliminer tout recours à la médication psychiatrique?

A. E. : Il n’y a aucune raison de distinguer entre un registre biologique relevant seulement du médicament et un registre psychologique relevant de la psychothérapie. La parole agit aussi sur les neurotransmetteurs. Nous nous sommes enfermés dans une opposition simpliste entre pharmacothérapie et psychothérapie que ne connaissait pas la clinique européenne dans les années 1950 et 1960. En effet, la découverte des neuroleptiques, puis celle des antidépresseurs ont été des moteurs de l’ancrage des psychothérapies, particulièrement d’inspiration psychanalytique, dans la psychiatrie. En apaisant l’angoisse extrême des psychotiques ou en réduisant de graves symptômes névrotiques invalidants, ils ont permis à ces patients de parler dans le cadre d’une relation thérapeutique. J’ai essayé de montrer dans mon livre sur la dépression que l’opposition est plutôt entre des modèles de maladie. Tout dépend du sens de la prescription d’une molécule, du cadre dans lequel le clinicien la donne. Tout agit sur les synapses, la parole comme la pilule.

Même si les choses paraissent jouées, la vie entière sous médication ne semble pas correspondre à nos idéaux de vie, mais peut-être pour peu de temps encore. Le risque, sérieux d’ailleurs, est que les professionnels et les pouvoirs publics convergent vers des prescriptions dans des indications cliniques de moins en moins précises, en particulier pour des raisons d’équilibre des coûts sociaux. D’un autre côté, on peut avoir le sentiment qu’il y a place pour tout le monde : les psychothérapies en tout genre ont le vent en poupe. Il faudrait plutôt parler de marchés de l’équilibre intérieur ou d’industries de l’estime de soi, d’ailleurs fort hétérogènes.

Rel. : Dans La fatigue d’être soi, vous montrez que la dépression, le trouble mental aujourd’hui le plus répandu, témoigne d’une mutation de l’individu. Que révèle donc ce triomphe contemporain de la dépression?

A. E. : Pour comprendre ce que j’appelle la réussite sociale et médicale de la dépression, il faut justement essayer de monter comment le médical – et plus généralement les pratiques cliniques – et le social s’entremêlent. La relativisation de la place de la névrose aujourd’hui indique la nécessité de mieux nommer de nouveaux modes d’institution du vivant humain, dans le couple, la famille, le travail, l’éducation. Modes d’institution confrontés au fait désormais massif de la question de l’équilibre psychologique : c’est moins en termes de luttes de classe que sont formulés les problèmes aujourd’hui qu’en termes de souffrance personnelle, de victimes et de bourreaux (dont le pédophile incarne la figure même), de dysfonctionnement et de qualité de vie. On a d’ailleurs souvent tendance à confondre souffrance et injustice ou souffrance et inégalités. Le souci pour la souffrance participe du déclin des dimensions conflictuelles du social. On assiste à un double phénomène : l'universalisation croissante (la mondialisation), mais abstraite, et la personnalisation accrue, mais ressentie fort concrètement. On peut en effet combattre collectivement un patron ou une classe adverse, mais comment faire avec la mondialisation? Il est plus difficile de réclamer collectivement justice dans ce contexte, plus difficile de reporter sur un adversaire que l’on peut désigner la responsabilité d'une situation dont on se sent victime. Le ressentiment se tourne envers soi-même (la dépression est une auto-agression), se projette sur un bouc-émissaire ou se dénoue dans la recherche d'identités de type communautaire. Le fait que le mot " souffrance " ait envahi l’espace social et politique ne signifie donc certainement pas que les hommes soient plus malheureux aujourd’hui qu’hier. Et d’ailleurs selon quels critères le montrerait-on?

La névrose, au sens de Freud, est apparue dans un moment où les cadres disciplinaires commençaient à s’ébranler, à la fin du XIX^e siècle et au début du XX^e (débuts du mouvement ouvrier et du mouvement féministe ou ébranlement de la figuration dans la peinture, par exemple). Commençait alors à émerger socialement une question dont la psychanalyse fut l’agent d’énonciation : celle du désir. La grande invention freudienne est d’avoir compris que le désir est pour quelque chose dans certains maux qui atteignent la personne, plus précisément la personne en tant qu’individu. La psychanalyse est une clinique du désir.

Nous sommes aujourd’hui dans un autre contexte, celui d’une société aux valeurs de choix total (c’est l’émancipation) et d’initiative individuelle ou d’action. Le déclin de la névrose au profit de la dépression accompagne cette double transformation de nos valeurs. Nous avons mis le choix et l’autonomie au sommet de la hiérarchie des valeurs contemporaines. Ce déclin ne signifie pas que nous sommes des êtres moins sociaux ou moins civilisés, mais qu’il s’est produit une rencontre entre plusieurs lignes de force, de nature à la fois sociale et médicale : après tout, le remplacement progressif de la névrose par la dépression n’a été possible que parce que de nombreuses choses se sont aussi passées en psychiatrie, en pharmacologie, en psychopathologie, etc.

La dépression correspond à un horizon d’attentes : le déprimé, c’est l’homme insuffisant plutôt que l’homme coupable. Non que la culpabilité ait disparu : elle est plutôt perdue de vue. La dépression nomme à la fois un mode d’expression de problèmes dans un monde où chacun doit être à la hauteur (des exigences du choix et de celle de l’action) et des modes de résolution très hétérogènes de ces problèmes (techniques psychothérapeutiques, spirituelles, médicamenteuses, socio-sanitaires).

Rel. : Une fois libéré des systèmes de contraintes collectives, l’individu se trouve en quelque sorte " nu ". Dans cette optique, le travail psychologique de l’individu sur lui-même ne devient-il pas capital? N’est-ce pas là un terreau propice à l’extension de la question de la santé mentale?

A. E. : Nous ne sommes pas " nus " et nous connaissons de nouvelles contraintes, nous sommes dans une société d’individus, c’est le choix et l’action que j’évoquais plus haut. Penser que nous sommes " nus ", c’est confondre, pour employer l’approche de l’anthropologue Louis Dumont, une partie de l’idéologie individualiste avec son tout. Il faut appréhender les thèmes de la réalisation de soi, de l’authenticité, de la propriété de son propre corps, qui sont le moteur de l’extension de l’idée de santé mentale, de la même manière que nous appréhendons la métempsycose ou le totem, par exemple. Si nous sommes devenus des sortes de souverains de nous-mêmes (si nous avons totémisé la personnalité, comme l’écrivait il y a longtemps Levi-Strauss), cela ne signifie pas que nous sommes pour autant tout-puissants.

La dépression, de ce point de vue, est instructive : elle allie l’ancienne mélancolie, celle de l’homme exceptionnel qui n’a rien au-dessus de lui-même, à la dynamique égalitaire. La dépression est inhérente au processus de démocratisation de l’exceptionnel auquel nous assistons depuis un demi-siècle. Explosant dans les années 1970, elle est l’avant-garde de ce qu’on peut appeler une culture du malheur intime. Par cette expression, on peut désigner la multitude de problèmes de structuration de soi qui sont apparus dans nos sociétés (addictions, nouvelles pathologies adolescentes, pathologie de l’identité, déplacement de l’hystérie dans la dépression, traumatismes, etc.). Ces problèmes de structuration de soi sont beaucoup plus visibles dans un mode de vie qui fait appel à l’initiative individuelle plutôt qu’à l’obéissance mécanique. Par ailleurs, n’est-il pas logique que le mal-être soit la forme que prend l’inquiétude humaine dans une société qui prône le mieux-être?

Rel. : L’intériorisation de la norme, qui devient une injonction à l’action pour se réaliser, fait de notre monde une société " psychiquement épuisante ", pour reprendre une expression de Gauchet. Comme si la liberté comportait un coût psychique à payer. Comme il n’est bien sûr nullement question de retourner à un ordre autoritaire traditionnel, cela signifie-t-il que l’individu soit condamné à s’épuiser dans le travail sur soi?

A. E. : L’asthénie, la fatigue psychique, alliée à la nervosité, est un thème remontant à la fin du XIX^e siècle : la neurasthénie, cette nervosité de la vie moderne, fut peut-être la première maladie à la mode. La dépression serait la nervosité de l’individu du tournant du XX^e siècle. Michaux l’avait bien vue au sujet de la drogue : " Pour se plaire à une drogue, il faut aimer être sujet. Moi je me sentais trop de "corvée" ". C’est une corvée que d’être sujet, une fatigue. De plus, la référence à la fatigue permet de prendre un peu de hauteur à l’égard du pathos contemporain sur la souffrance, la victime, etc. La fatigue, ce serait le destin ironique de la démocratie, l’ombre d’un style d’homme tenu de construire par lui-même ses propres repères.

Je n’emploierai donc pas le mot condamnation : nous ne chutons pas d’un paradis perdu. C’est plutôt que nous faisons face à d’autres problèmes que ceux de la société industrielle, disciplinaire, nationale, aux familles respectables et aux ambitions modestes. Nous ne sommes pas plus subjectifs ou plus conscients de nous-mêmes que l’homme de 1900, c’est plutôt la dimension sociale de l’individu qui a évolué. Une des caractéristiques de l'individualisme moderne, c'est la difficulté à penser l'individu en tant qu'être social. Or ce problème s’est récemment accentué parce que nous vivons dans une société où, pour la première fois dans l’histoire humaine, la personne empirique (vous ou moi) est propriétaire d’elle-même. L’individualisme caractérise une société où la personne se prend pour une totalité à elle toute seule. Dans une société d'émancipation totale, d’initiative individuelle généralisée et de propriété de soi, l’individu est normativement un homme sans maître, il est en quelque sorte le sujet de lui-même. Il est donc logique qu’il soit sujet à de multiples pathologies de lui-même : de là l’idée d’une culture du malheur intime.

Il ne faudrait pourtant pas en conclure que c’est le prix à payer pour une désinstitutionnalisation généralisée dont l’individualisme serait la cause. Le problème est plutôt de penser la question de l’institution dans le nouvel âge de la personne qui s’est dessiné au cours de la deuxième moitié du XX^e siècle. Ce problème est bien illustré par cette formule d’un juriste du XVI^e siècle qui écrivait : " On lie les bœufs par les cornes et les hommes par les paroles ". C’est vrai pour une société de castes comme pour une société comme la nôtre. Je pense que nous n’avons pas mis fin à l’inventivité humaine pour mettre en forme la coexistence de chacun avec chacun.