Revue Relations

Diagnostic d’une crise

par André-Pierre Contandriopoulos
L’auteur est professeur au Département d’administration de la santé et membre du GRIS
de l’Université de Montréal

La solution à la crise du système de santé réside dans la possibilité de mieux utiliser les ressources existantes. Or, cela risque de devenir impossible si le financement privé continue de progresser.

Le système de santé est la plus grosse institution du Québec par le nombre de personnes qui y travaillent (près de 10 % de sa population active) et par son budget (10,7 % du PIB en 2006). Comme toutes les grandes institutions, sa performance, sa légitimité et sa pérennité reposent sur la cohérence qu’il y a entre, d’une part, sa structure symbolique et, d’autre part, ses modalités d’organisation et de financement.

Nécessaire cohérence

La structure symbolique est constituée par les valeurs, principes, représentations et schèmes interprétatifs des différents groupes d’acteurs du système sur ce que sont la santé et la maladie, leurs déterminants, le rôle de la médecine, l’équité, la responsabilité de l’État, celle de citoyens, etc. C’est cette structure symbolique qui permet aux différents acteurs de communiquer entre eux et de se comprendre. Plus elle est partagée, plus il y a de chances que la coopération, et non la compétition et l’affrontement, domine dans les rapports sociaux.

Quant aux modalités d’organisation et de financement, elles sont constituées par l’ensemble des règles qui définissent les lignes d’autorité, ainsi que par les façons selon lesquelles l’argent et l’information circulent. Plus ces modalités organisationnelles reflètent les valeurs et les principes du système, plus ce dernier apparaît cohérent et plus sa stabilité et sa viabilité sont assurées.

C’est donc cette cohérence entre la structure symbolique et les modalités d’organisation du système de santé qui pousse les citoyens à y investir, qui rassure ceux qui sont malades et leurs proches, qui permet à toutes les personnes qui y travaillent de comprendre le sens de leurs efforts et qui les incite à accroître la productivité et la qualité des services. Cette cohérence est nécessaire pour réussir à « dynamiser l’organisation » du système, améliorer son intégration et assurer sa pérennité. À l’inverse, le manque de cohérence entraîne la perte de sens, l’incertitude, le gaspillage d’énergie, la multiplication inutile des contrôles bureaucratiques, la sclérose. La tentation du chacun pour soi l’emporte sur la volonté collective de collaborer. Le système est alors en crise.

Crise du système

Tous les sondages menés au Québec et au Canada sur la qualité du système de soins et sur l’accessibilité aux services montrent que la population est inquiète. Plus de 50 % des Canadiens pensent que la santé est le principal enjeu qui devrait préoccuper les gouvernements et seulement 25 % estiment que les services sont d’excellente qualité (Angus Reid). Par ailleurs, de façon constante depuis plus de 10 ans, alors que la population répète que ce qu’elle désire avant tout ce sont des services accessibles pour tous et de qualité (Ekos), les politiques des gouvernements sont incapables de répondre à ses attentes.

Pour expliquer cette crise il faut se souvenir que tous les systèmes publics de santé implantés dans les pays occidentaux, au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale, sont le résultat de compromis. Il fallait, d’une part, donner accès à toute la population à une médecine moderne et concrétiser le droit fondamental de vivre en santé. D’autre part, il fallait prendre en compte les intérêts des différents groupes en place – médecins, hôpitaux, assureurs, industrie pharmaceutique, détenteurs de capitaux, syndicats, etc. La nature de ce type de compromis est manifeste dans l’écart qui existe entre les recommandations de la Commission Castonguay-Nepveu et les modalités d’organisation et de financement du régime d’assurance maladie effectivement implanté au Québec au début des années 1970. Malgré l’instauration des CLSC, les soins de première ligne n’ont pas été réellement réorganisés, l’hôpital général est resté inchangé, le mode de rémunération des médecins n’a pas été révisé et la décentralisation est restée superficielle. Le seul changement majeur a été le financement public des services médicaux et hospitaliers.

Le manque de cohérence du système de santé s’est très vite manifesté et s’est amplifié, tout au long des années 1980 et 1990, sous la poussée de quatre grandes forces : 1) le développement des connaissances et des techniques, 2) les transformations démographiques et le vieillissement de la population, 3) la dégradation de l’environnement et 4) la mondialisation de l’économie et la domination de la logique financière. Les trois premières forces ont interagi pour accroître le domaine légitime d’action de la médecine et, par le fait même, les attentes de la population. De son côté, la quatrième force a obligé les gouvernements – pour rester « compétitifs » – à réduire ou à contrôler leurs dépenses dans les programmes correspondant aux grandes missions de l’État.

Devant cette tension grandissante entre l’accroissement des attentes de la population et la nécessité de contrôler les dépenses publiques, la seule réponse politique possible, compte tenu de l’importance de la santé pour la population, est la rhétorique de la réforme. Il faut réorganiser le système pour faire plus avec moins et, pour cela, il faut agir sur ses modalités d’organisation et de financement.

S’il existe un très large consensus sur l’idée que les problèmes du système de santé résident dans son manque d’intégration, il y a une divergence fondamentale d’opinion sur la nature des transformations nécessaires pour améliorer sa performance. Pour les uns, à gauche (les sociaux-démocrates), c’est à l’État d’intervenir : il faut renforcer les mécanismes formels de coordination en maintenant un financement public fort et en agissant sur l’allocation des ressources et les modalités de paiement. Pour les autres, à droite (les individualistes libéraux), la solution passe par un accroissement de la concurrence, du financement privé et par une diversification des sources de financement. Pour départager ces deux points de vue, il est intéressant d’analyser quelques données sur les dépenses de santé au Québec et dans d’autres pays de l’OCDE.

Croissance des coûts

L’évolution des dépenses totales en santé – autant pour le Québec que pour des pays comme l’Allemagne, la France, la Suède, le Royaume-Uni, le Japon et les États-Unis –, montre que depuis la fin des années 1970, globalement, la part de ces dépenses en proportion du PIB augmente. Cependant, dans tous ces pays (sauf aux États-Unis et en Suisse), les politiques de contrôle des coûts de la santé donnent des résultats. En effet, sur des périodes plus ou moins longues (associées aux crises pétrolières), les dépenses de santé sont demeurées stables par rapport au PIB. Toutefois, à partir des années 2000, dans tous les pays, la croissance des coûts s’accélère.

Deux leçons peuvent être tirées de ce constat. La première est qu’il est possible de contrôler les coûts de la santé, mais pas sur de très longues périodes. La deuxième est que certains pays (États-Unis et Suisse) ne semblent pas être en mesure d’appliquer des politiques efficaces de contrôle des coûts. Par ailleurs, la reprise de la croissance des coûts dans tous ces pays oblige à se demander si les politiques qui avaient été efficaces dans les années 1980 et 1990 le seront encore dans les années 2000. Cette interrogation – compte tenu des pressions de plus en plus fortes qui s’exercent sur les finances publiques et de l’expansion de la demande de soins – contribue certainement à aviver l’inquiétude sur la viabilité des régimes publics d’assurance maladie dans les pays développés.

Le financement privé

Pour mieux comprendre le rôle du type de financement sur la croissance des coûts, donnons quelques repères sur l’évolution de la part des dépenses privées par rapport aux dépenses totales en santé de 1985 à 2005. Dans la grande majorité des pays, les dépenses privées, durant les années 2000, se situent entre 13 % et 22 % de leurs dépenses totales en santé. Deux pays font exception : les États-Unis (à 56 %) et la Suisse (à 41 %). Le Canada et le Québec occupent une position intermédiaire. Au début de cette période, ils faisaient partie des pays à faible financement privé. Toutefois, à partir du milieu des années 1990, ils se détachent pour se rapprocher de la Suisse. Si bien qu’en 2005, leur niveau de financement privé dépasse le seuil des 30 %. Cette croissance régulière du financement privé au Canada, et surtout au Québec, contraste avec ce qui se passe ailleurs où celui-ci demeure stable ou décroît (même aux États-Unis et en Suisse).

Or, selon une étude de l’OCDE réalisée en 2004 par Francesca Colombo et Nicole Tapay, plus les dépenses privées en santé sont importantes, plus les dépenses totales d’un pays ont tendance à être élevées. La possibilité pour une société de maîtriser les pressions qui s’exercent sur le système de santé et de contrôler la croissance des coûts est donc d’autant plus grande que le financement est public. Il est en effet beaucoup plus facile, pour un gouvernement, de réguler les services qu’il finance que ceux qui sont financés par le privé – car la difficulté du contrôle n’est pas technique, elle est politique.

Au Québec, la croissance des dépenses totales en santé par rapport au PIB est donc entièrement attribuable à la hausse des dépenses privées. Ces dernières connaissent un taux de croissance supérieur à celui de la moyenne au Canada (et en particulier à celui de l’Ontario). Si l’on se fie à ce qui se passe ailleurs, ce glissement risque de limiter la capacité de contrôle du gouvernement québécois sur les coûts totaux du système – d’autant plus que la structure des dépenses se transforme très rapidement. Le graphique ci-dessous permet de saisir l’importance de ces transformations.

Avec cette figure, on constate que deux secteurs perdent de l’importance : l’hôpital et les médecins. Et que deux secteurs en gagnent : les autres professionnels et surtout les médicaments. La part de l’hôpital dans les dépenses de santé, qui représentait presque la moitié des dépenses en 1980, ne constitue plus que le tiers des dépenses en 2005. Pendant la même période, les dépenses pour les médicaments sont passées de 6 % à 20 %. Si cette tendance se maintient, les médicaments coûteront aussi cher que l’hôpital en 2020!

Dans le système canadien, une telle évolution est inquiétante. En effet, selon la Loi canadienne sur la santé, les services financés publiquement dans leur quasi-totalité (pour garantir un accès équitable) sont les services hospitaliers et les services médicaux. Or, ces derniers sont passés de 63 % du budget en 1980, à seulement 45 % en 2005. Au Québec, en 2005, 55 % des dépenses de santé étaient donc faites dans des secteurs financés de façon mixte (privé et public). Autrement dit, des secteurs où le contrôle des coûts est difficile. Ainsi, les médicaments – qui constituent pourtant un élément souvent indispensable du processus thérapeutique – deviennent toujours plus coûteux. À un point tel que la question de l’équité d’accès à ces derniers se pose de plus en plus au Québec.

Deux options

Pour faire face à la crise que connaît le système de soins et accroître sa cohérence, deux stratégies s’offrent donc : soit accroître le rôle du privé dans le financement en vue d’augmenter les ressources et d’accroître la concurrence, soit améliorer la coordination des ressources existantes pour améliorer l’accès, la qualité et l’efficience. Derrière chacune de ces options, il y a un diagnostic différent de la situation et une vision différente de l’action des pouvoirs publics. Au cœur de l’option qui valorise la privatisation, il y a l’idée que le principal problème du système de santé du Québec est le manque de ressources et le manque de compétition. Au cœur de l’option qui préconise plus de coordination, il y a l’idée que le principal problème réside dans la façon dont sont organisés ces ressources et le fonctionnement du système de santé.

Les données que nous avons présentées semblent donner raison à la deuxième option : la solution se trouve davantage dans la possibilité de mieux utiliser les ressources existantes que dans celle d’accroître les ressources par la privatisation. Or, et c’est là que réside le paradoxe de la réforme : les politiques permettant d’accroître l’intégration ne pourront plus être implantées si le financement privé continue à se développer.

Référence : Contandriopoulos, André-Pierre, «Diagnostic d’une crise », Relations, juin 2007 (717), p.12-14.

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