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Les coûts de la vieillesse par
François Béland |
L’éventualité d’une explosion des dépenses en santé et du fardeau fiscal attribuable au vieillissement est source d’inquiétude. Sommes-nous devant une catastrophe annoncée? Rien n’est moins sûr.
La rhétorique sur le vieillissement de la population est dominée par les chiffres. Nous ne pouvons y échapper. Le Québec a connu un vieillissement important de sa population au cours des 35 dernières années. En 1971, l’année d’introduction du régime d’assurance-maladie au Québec, les 65 ans et plus comptaient pour 6,8 % de la population, soit moins de la moitié de leur poids d’aujourd’hui. En 2031, la population âgée aura encore doublé en pourcentage (26,9 %) et, en 2051, elle aura atteint près de 30 % de la population totale.
Ce vieillissement de la population est souvent traduit dramatiquement par les taux de dépendance : il n’y aura plus que deux travailleurs par personne âgée d’ici 25 ans, au lieu de quatre aujourd’hui. Mais les taux de dépendance ne racontent qu’une partie de l’histoire. Il faut également tenir compte d’autres facteurs qui les relativisent : les personnes de 65 ans et plus ont des revenus autonomes et certaines sont sur le marché du travail; les activités bénévoles et d’entraide intergénérationnelle ne sont pas comptabilisées; et la génération de 15 à 64 ans n’est pas entièrement indépendante ou sur le marché du travail. Ce sont moins les taux de dépendance qui comptent que les taux de participation au le marché du travail et le nombre et la qualité des heures de travail rémunérées par habitant. Or, ce nombre d’heures ne fait qu’augmenter depuis 1971 au Canada, selon une étude récente du Groupe de travail interministériel sur le vieillissement de la population. Il était de 750 heures par année; il est actuellement d’environ 940 heures et ne devrait revenir au niveau actuel – si rien n’est fait – qu’en 2041. Il n’y a donc pas péril en la demeure.
Par ailleurs, les taux de dépendance actuels de certains pays européens de l’OCDE ne seront atteints au Canada qu’en 2020, et aucun de ces pays ne croule actuellement sous les dépenses gouvernementales de santé.
Les débats sur les dépenses de santé et le vieillissement ont insisté sur l’augmentation moyenne des dépenses à chaque groupe d’âge. Les dépenses gouvernementales de santé per capita, selon les données de l’Institut canadien d’information sur la santé, étaient, en 2003, de 1891 $ pour le groupe d’âge de 45 à 64 ans, et s’élevaient à 16 931 $, pour le groupe des 85 ans et plus.
On oublie cependant, comme les études le montrent, que les dépenses de santé s’accumulent à un rythme différent au cours d’une vie – et se concentrent plutôt en fin de vie. Par exemple, aux États-Unis, les dépenses cumulées en services médicaux et hospitaliers de courte durée par les personnes qui décèdent entre 65 et 75 ans augmentent rapidement avec l’âge du décès. Mais le rythme d’augmentation diminue par la suite pour les personnes qui passent le cap des 75 ans, jusqu’à rester fixe pour celles qui décèdent après 85 ans. Par exemple, les dépenses en soins de courte durée des Américains centenaires, deux ans avant leur décès, ne sont qu’un peu plus du tiers de celles des Américains qui décèdent à 65 ans. Il est vrai que les dépenses cumulées en services de longue durée – les services à domicile et l’hébergement – augmentent régulièrement avec l’âge du décès, mais elles sont peu importantes comparées aux dépenses pour les services de courte durée jusqu’à 85 ans. Elles représentent actuellement, au Canada, 1,2 % du PIB. En 2050, elles pourraient plus que doubler, passant à 2,4 % ou encore à 3,2 % du PIB, selon les hypothèses les plus pessimistes1.
En somme, plus une personne meurt à un âge avancé, moins les dépenses en santé en fin de vie sont élevées. Ce n’est donc pas le vieillissement en tant que tel qui explique l’accroissement des dépenses de santé en soins de courte et longue durée, c’est plutôt l’approche du décès. Or, par les temps qui courent, les gens meurent vieux au Québec. C’est donc une bonne nouvelle.
L’entrée massive des baby-boomers dans la catégorie des personnes âgées est souvent associée à l’explosion annoncée des dépenses de santé dans les années à venir. Non seulement leur nombre, mais également leur longévité est mise en cause. Si l’allongement de l’espérance de vie a peu à voir avec l’accroissement des dépenses en santé, ce n’est pas le cas du facteur démographique. Mais là encore il faut tempérer son inquiétude. En effet, si on regarde le passé, de 1970 à 2002, la part des 65 ans et plus dans la population canadienne a doublé alors que seulement 20 % de l’augmentation annuelle des dépenses de santé était attribuable au vieillissement. Pour l’avenir, on prévoit une hausse des dépenses attribuables au vieillissement de l’ordre de 1,3 % du produit intérieur brut du Canada en 20502. Ce sont là des coûts importants, certes, mais qui ne s’imposent pas comme catastrophiques.
Par ailleurs, les dépenses de santé des personnes âgées s’inscrivent dans le contexte général du financement du système de santé. Or, au Québec, les dépenses gouvernementales en ce domaine n’ont fluctué, depuis 1975, qu’entre 30 % et 34 % des revenus du gouvernement, selon les documents du ministère des Finances du Québec. La stabilité y est à l’honneur. L’augmentation du budget de la Santé tant décriée doit être, en cela, relativisée. Sauter trop vite aux conclusions risque de faire le jeu d’intérêts économiques. Il est, en effet, ironique que le partenariat public-privé soit appelé à la rescousse dans le secteur de la santé qui se porte financièrement le mieux. En effet, les dépenses du régime d’assurance public et universel, qui couvrent les services médicaux et hospitaliers, absorbaient, en 2005, 22 % des revenus du gouvernement du Québec, contre 24 % en 1975. Ce sont les autres services de santé qui ont vu leur part augmenter.
Comprendre les raisons de l’accroissement actuel des coûts en santé n’est pas une mince affaire. Prédire l’évolution des dépenses de santé sur une longue période est, à plus forte raison, une tâche risquée. On a pu montrer que les projections linéaires des dépenses hospitalières des années 1970 à aujourd’hui auraient abouti à plus que doubler les dépenses actuelles.
Les données montrent que les dépenses gouvernementales en santé, au Québec, sont sous contrôle. En effet, les dépenses gouvernementales en santé per capita sont inférieures à celles de l’Ontario en ce qui concerne les personnes de moins de 65 ans et celles de 85 ans et plus. Pour celles entre 65 et 84 ans, les dépenses sont à peu près équivalentes. Certes, le vieillissement de la population pose de nombreux défis aux systèmes de santé des sociétés à hauts revenus, et le Québec ne fait pas exception. Ces systèmes de santé étaient destinés à des populations jeunes qui affrontaient des problèmes d’accessibilité à des soins médicaux et hospitaliers essentiellement épisodiques. Ils doivent dorénavant s’adapter à des populations plus âgées, dépendantes, qui utilisent une proportion plus élevée de ces services. Chez les personnes âgées fragiles, les services médicaux – hospitaliers, pharmaceutiques, à domicile, d’hébergement, etc. – ne peuvent être séparés en sous-systèmes indépendants les uns des autres. Dans cette perspective, le Québec devrait suivre les traces de pays comme l’Allemagne, le Japon et maintenant l’Espagne, qui ont instauré un régime d’assurance public portant sur les services associés à la dépendance.
On connaît bien les services requis par les personnes âgées fragiles et la façon de les organiser et de les financer. Au Québec, des modèles de services intégrés ont fait l’objet d’évaluations scientifiques. En comparant les coûts des services des personnes âgées les plus fragiles admises dans un Système intégré pour personnes âgées (SIPA) à ceux de personnes tout aussi fragiles recevant les services habituellement disponibles dans le réseau, une étude3 a montré que, dans un SIPA, les coûts d’hospitalisation de courte durée d’une personne âgée diminuaient de 5000 $ sur une période de 22 mois, l’attente d’hébergement en hôpitaux de courte durée se réduisait de moitié et, enfin, la moyenne des coûts des services sociaux et de santé des personnes qui décédaient pendant l’expérience diminuaient de 10 000 $. Chez les personnes seules du SIPA, les coûts d’hébergement ont été inférieurs de 14 000 $ par personne.
Les directions à prendre et les moyens d’agir sont connus. Les effets du vieillissement de la population pourront être envisagés plus sereinement si des mesures conséquentes et pondérées sont prises dès maintenant.
Référence : Béland, François,«Les coûts de la vieillesse », Relations, janvier-février 2007 (714), p.16-17.
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décembre 2007